Iscrizione all'associazione LIBERTA' E DEMOCRAZIA

LIBERTA' E DEMOCRAZIA - FUTURO EUROPA ITALIA

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Richiesta di iscrizione

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Ti risponderemo non appena la tua richiesta sarà stata valutata.

Tipo di candidato *: individuo azienda

Ragione sociale *:

Partita I.V.A.:

Nome *:

Cognome *:

DATI DI RESIDENZA

Indirizzo *:

Regione *:

Comune *:

C.A.P. *:

DOMICILIO/INDIRIZZO PER LE SPEDIZIONI (se diverso da residenza)

Intestazione (presso):

Indirizzo:

Regione:

Comune:

C.A.P.:

DATI DI NASCITA

Candidato minorenne *: sì no

Il candidato ha un tutore? *: sì no

Data di nascita *:
giorno nascita mese nascita anno nascita

Regione nascita *:

Comune nascita *:

C.A.P. nascita *:

Sesso: maschile femminile

Codice fiscale *: calcola C.F.

Telefono:
prefisso internazionale telefono + numero telefono

Cellulare:
prefisso internazionale cellulare + numero cellulare

Tipo documento:

Numero documento:

Documento emesso da:

Data emissione documento:
giorno emissione documento mese emissione documento anno emissione documento

Scadenza documento:
giorno scadenza documento mese scadenza documento anno scadenza documento

E-mail (NO P.E.C.) *:

Conferma e-mail *:

P.E.C.:

DATI TUTORE

Rapporto con il minore *: genitore tutore legale

Nome tutore *:

Cognome tutore *:

copia residenza dal socio

Indirizzo tutore *:

Regione tutore *:

Comune tutore *:

C.A.P. tutore *:

Data di nascita tutore:
giorno nascita mese nascita anno nascita

Sesso tutore: maschile femminile

Regione nascita tutore:

Comune nascita tutore:

C.A.P. nascita tut.:

Codice fiscale tutore *: calcola C.F.

Telefono tutore *:
prefisso internazionale telefono tutore + numero telefono tutore

Tipo doc. identità tutore *:

N° doc. identità tutore *:

Rilasciato da *:

Data rilascio *:
giorno rilascio mese rilascio anno rilascio

Scadenza *:
giorno scadenza mese scadenza anno scadenza

Il tutore potrà accedere all'Area Riservata del candidato utilizzando l'indirizzo e-mail indicato nel campo seguente.
N.B.: è possibile accedere alle aree riservate di più candidati di cui si è tutori utilizzando lo stesso indirizzo e-mail.

E-mail tutore *:

Conferma e-mail tutore *:

ALTRI CAMPI

REGIONE:

PROVINCIA *:

SOCIO SOSTENITORE (Euro 100,00):
ignora SI NO

SOCIO ONORARIO (Euro 500,00):
ignora SI NO

PAGAMENTO: Bonifico bancario - BPM-IBAN IT56J0503403264000000008840 - Intestato: Libertà e Democrazia - Futuro Europa Italia - Causale: Tesseramento e nominativo (Copia ricevuta versamento inviare a: adesioni@libertaedemocrazia.it):
ignora SI NO

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